Εκκολπωματίτιδα

Τι είναι η Εκκολπωματίτιδα;

Είναι πλέον ευρέως αποδεκτό ότι ο όρος εκκολπωματίτιδα περιλαμβάνει ένα φάσμα παθολογιών, από την απλή ανεπίπλεκτη εκκολπωματίτιδα μέχρι και τη διάτρηση του εντέρου με περιτονίτιδα. Παρόλο που η παθοφυσιολογία είναι παρόμοια σε όλες τις περιπτώσεις, η κλινική εικόνα μπορεί να διαφέρει κατά πολύ μεταξύ ασθενών. Γι’ αυτόν το λόγο έχει γίνει μεγάλη προσπάθεια τα τελευταία χρόνια για την σταδιοποίηση της εκκολπωματίτιδας με τη χρήση αξονικής τομογραφίας.

Υπολογίζεται ότι 3.5 ανά 100000 ασθενείς με εκκολπωμάτωση παρουσιάζονται με διάτρηση από εκκολπωματίτιδα, ποσοστό το οποίο έχει διπλασιαστεί τα τελευταία 20 χρόνια. Τα αίτια που πιθανολογούνται ότι έχουν επηρεάσει αυτή την αύξηση είναι τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδων Φαρμάκων (ΜΣΑΦ), τα κορτικοστεροειδή, τα οπιοειδή, το κάπνισμα και η παχυσαρκία.

Εκκολπωματίτιδα: Σταδιοποίηση

Το πιο διαδεδομένο σύστημα σταδιοποίησης της εκκολπωματίτιδας είναι το τροποποιημένο Hinchey (Modified Hinchey) όπως φαίνεται πιο κάτω:

Στάδιο 0: Ήπια κλινική εκκολπωματίτιδα

Στάδιο 1: Περικολικό απόστημα και φλέγμονας

Στάδιο 2: Πυελικό, κοιλιακό, οπισθοπεριτοναϊκό απόστημα

Στάδιο 3: Γενικευμένη πυώδης περιτονίτιδα

Στάδιο 4: Γενικευμένη Κοπρανώδης περιτονίτιδα

Ορολογία

Για δεκαετίες επικρατούσε μεγάλη σύγχυση σχετικά με τον ορισμό της νόσου και των επιπλοκών αυτής. Τα τελευταία χρόνια έχει καθοριστεί με περισσότερη ακρίβεια η ορολογία της νόσου και των επιπλοκών της.

• Εκκολπωμάτωση (Diverticulosis): ύπαρξη εκκολπωμάτων στο παχύ έντερο.
• Εκκολπωματική νόσος (Diverticular Disease): Συμπτωματική εκκολπωμάτωση που μπορεί να οφείλεται σε εκκολπωματίτιδα ή άλλες ειδικές εκδηλώσεις χωρίς παρουσία φλεγμονής.
• Συμπτωματική μη επιπλεγμένη εκκολπωματική νόσος (Symptomatic uncomplicated Diverticular Disease – SUDD): επίμονα κοιλιακά συμπτώματα σχετιζόμενα με εκκολπώματα σε απουσία κολίτιδας ή/και εκκολπωματίτιδας. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν κωλικοείδή άλγη στην αριστερή κοιλιά, φουσκώματα, δυσκοιλιότητα, αιμορραγία από το ορθό.
• Εκκολπωματίτιδα (Diverticulitis): Οξεία ή χρόνια κοιλιακά συμπτώματα με παρουσία φλεγμονής των εκκολπωμάτων. Η φλεγμονή επιβεβαιώνεται με αιματολογικές και απεικονιστικές εξετάσεις.
• Ανεπίπλεκτη: φλεγμονή των εκκολπωμάτων που συνήθως παρουσιάζεται με πάχυνση του εντερικού τοιχώματος στη Αξονική Τομογραφία (CT).
• Επιπλεγμένη: φλεγμονή των εκκολπωμάτων με ταυτόχρονη παρουσία αποστήματος, συριγγίου, περιτονίτιδας ή αιμορραγίας.
• Τμηματική κολίτιδα σχετιζόμενη με εκκολπωμάτωση (Segmental colitis associated with diverticulosis – SCAD): φλεγμονή που προσομοιάζει Φλεγμονώδης Νόσο του Εντέρου και είναι περιορισμένη σε περιοχή του εντέρου που υπάρχουν εκκολπώματα.

Εκκολπωμάτωση: Πώς η δίαιτα μπορεί να επηρεάσει;

Το 1971 οι Painter και Burkitt περιέγραψαν την εκκολπωμάτωση ως μία νόσο που οφείλεται στην έλλειψη φυτικών ινών, προτείνοντας ότι οι διαιτητικές συνήθειες του Δυτικού τρόπου ζωής έχουν ως αποτέλεσμα μεγαλύτερους χρόνους διέλευσης των κοπράνων από το παχύ έντερο, σε μειωμένο όγκο κοπράνων και σε αυξημένες ενδοαυλικές πιέσεις. Παρόλο που η πιο πάνω θεωρία είναι λογική, δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία να υποστηρίξουν τον ρόλο της δίαιτας στη συγκεκριμένη πάθηση.

Τα αποτελέσματα από τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν αντικρουόμενα αποτελέσματα όσον αφορά τη βελτίωση των συμπτωμάτων ή των υποτροπών της εκκολπωματίτιδας. Επιπλέον, υπάρχει διαμάχη ως προς το εάν οι δίαιτες με χαμηλά υπολείμματα μπορούν να βελτιώσουν τα συμπτώματα. Το υπόλειμμα αναφέρεται σε οποιαδήποτε άπεπτη τροφή που παραμένει στον εντερικό σωλήνα και συμβάλλει στον όγκο των κοπράνων. Ιστορικά, επικρατούσε η θεωρία ότι οι χαμηλού υπολείμματος δίαιτες βοηθούσαν τους ασθενείς με εκκολπωμάτωση, καθώς πίστευαν ότι τα υπολείμματα μπορεί να φράζουν τα εκκολπώματα οδηγώντας στην εκκολπωματίτιδα και σε επιπλοκές της, μια θεωρία ωστόσο που απορρίφθηκε από τις μετέπειτα μελέτες.

Εκκολπωμάτωση & Παχυσαρκία

Μεγάλες μελέτες έδειξαν συσχέτιση της παχυσαρκίας με την εκκολπωμάτωση και τις επιπλοκές της. Κατόπιν η παχυσαρκία αναγνωρίστηκε ως προδιαθεσικός παράγοντας για εκκολπωμάτωση. Πιθανόν αυτό να οφείλεται σε τοπική φλεγμονή λόγω παχυσαρκίας που προκαλείται από έκκριση κυτοκινών από το μεταβολικό ενεργό λίπος που περιβάλλει το έντερο.

Εκκολπωμάτωση & Κάπνισμα

Το κάπνισμα έχει συσχετιστεί αρνητικά με την εκκολπωμάτωση. Το ρίσκο για στενώσεις και διατρήσεις του εντέρου είναι μεγαλύτερο στους καπνιστές. Επίσης, οι γυναίκες καπνίστριες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα για διάτρηση και δημιουργία αποστήματος, σε σύγκριση με τους άντρες καπνιστές.

Εκκολπωμάτωση & Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ)

Τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) μπορεί να προκαλέσουν τραυματισμό του παχέος εντέρου πρωτογενώς μέσω άμεσου τοπικού μηχανισμού, και δευτερογενώς λόγω μειωμένης σύνθεσης προσταγλανδίνης, γεγονός που αυξάνει τη διαπερατότητα του βλεννογόνου, επιτρέποντας την είσοδο βακτηρίων και άλλων τοξινών, επηρεάζοντας αρνητικά την ακεραιότητα του. Η συχνή χρήση ΜΣΑΦ έχει συσχετιστεί με εκκολπωματίτιδα και με τις επιπλοκές της, σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν χρησιμοποιούν. Επίσης η χρήση ΜΣΑΦ αυξάνει το ρίσκο αιμορραγίας και διάτρησης των εκκολπωμάτων.

Εκκολπωματίτιδα: Ποια είναι τα συμπτώματα;

Τα συμπτώματα είναι ανάλογα του βαθμού της εκκολπωματίτιδας και μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Συνεχές κοιλιακό άλγος, συνήθως στην αριστερή κοιλιακή χώρα
• Περιτονίτιδα (διάχυτο κοιλιακό άλγος)
• Σημεία σήψης (πυρετό, ταχυκαρδία, υπόταση, ταχύπνοια)
• Ναυτία, Εμετός
• Δυσκοιλιότητα
• Αιματοχεσία

Ποια είναι τα αίτια εμφάνισης της εκκολπωματίτιδας;

Παραδοσιακά, θεωρείτο ότι τα αίτια που συνδέονται με την εκκολπωμάτωση και οι επιπλοκές της σχετίζονται με το Δυτικό τρόπο ζωής και διατροφής, και είναι πιο συχνή σε βιομηχανικές χώρες και σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς. Είναι πλέον ξεκάθαρο ότι η αυξημένη κατανάλωση κρέατος και η δίαιτα φτωχή σε φυτικές ίνες σχετίζεται με τον αυξημένο επιπολασμό της νόσου.

Πληθυσμιακές μελέτες έδειξαν ότι τα εκκολπώματα είναι σπάνια σε ηλικίες κάτω των 30 ετών, αλλά είναι πιο συχνά σε ηλικίες άνω των 40. Περίπου το 1/3 και 1/2 του πληθυσμού με ηλικίες άνω των 60 και 70 ετών αντίστοιχα, παρουσιάζουν εκκολπώματα. Η αύξηση του επιπολασμού της νόσου στις μεγαλύτερες ηλικίες καταδεικνύει ως αιτιολογικό παράγοντα το γήρας των ιστών που ως αποτέλεσμα έχει την ελάττωση της δύναμης και της επανορθωτικής ικανότητας του κολλαγόνου στους ιστούς. Οι πιο νεαροί ασθενείς έχουν μεγαλύτερο ρίσκο υποτροπιαζόντων επεισοδίων εκκολπωματίτιδας.

Πώς γίνεται η διάγνωση για την Εκκολπωματίτιδα;

Η διάγνωση στηρίζεται κατά κύριο λόγο στην κλινική εικόνα και το ιστορικό του ασθενούς.

Είναι επίσης εξαιρετικά σημαντική στις περιπτώσεις όπου η διάγνωση δεν είναι ξεκάθαρη.

Ποια είναι η θεραπεία για την εκκολπωματίτιδα;

Συντηρητική Θεραπεία

Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δε χρειάζονται θεραπεία. Επιπλέον, υπάρχουν ελάχιστα στοιχεία που υποστηρίζουν ότι η υψηλότερη πρόσληψη φυτικών ινών μπορεί να αλλάξει την πορεία της νόσου. Η βελτίωση του τρόπου ζωής (υψηλή πρόσληψη φυτικών ινών, δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε ζωικά λίπη και επεξεργασμένη τροφή, διακοπή του καπνίσματος, άσκηση κλπ) είναι πολύ σημαντική για την πρόληψη της πρωτογενούς νόσου και είναι λογικό να προτείνεται σε όλους τους πληθυσμούς, ανεξαρτήτως από την παρουσία εκκολπωμάτωσης.

Δεν υπάρχει επί του παρόντος συναίνεση σχετικά με την καταλληλότερη αγωγή αντιβιοτικών ή την οδό (από του στόματος / ενδοφλέβια) για εκκολπωματίτιδα. Ωστόσο, είναι γενικώς αποδεκτή η ενδοφλέβια χρήση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών που καλύπτουν Gram αρνητικούς και αναερόβιους οργανισμούς.

• Λαπαροσκοπική περιτοναϊκή πλύση για γενικευμένη πυώδη περιτονίτιδα

Η λαπαροσκοπική πλύση και η τοποθέτηση παροχέτευσης έχει αποδειχθεί χρήσιμη σε ασθενείς με Hinchey III εκκολπωματίτιδα οι οποίοι δεν επιδεικνύουν σημεία σήψης (πυρετό, ταχυκαρδία, υπόταση, ταχύπνοια). Μελέτες έχουν δείξει ότι μπορεί να επιταχύνει την ανάρρωση των ασθενών αλλά με μεγαλύτερο ρίσκο για μετεγχειρητικές επεμβάσεις. Σε περιπτώσεις που κατά τη διάρκεια του χειρουργείου υπάρχει κοπρανώδης περιτονίτιδα ή είναι εμφανές το σημείο της διάτρησης τότε ενδείκνυται η χειρουργική αφαίρεση του τμήματος του εντέρου.

Η σήψη και η περιτονίτιδα θα πρέπει να έχουν υποχωρήσει εντός 24 ωρών μετά από φαινομενικά επιτυχημένη λαπαροσκοπική πλύση. Η επιμένουσα σήψη ή περιτονίτιδα υποδηλώνει ότι δεν έχει επιτευχθεί ο αναμενόμενος έλεγχος και θα πρέπει να εξεταστεί η επανάληψη της επέμβασης ή η χειρουργική αφαίρεση του νοσογόνου τμήματος του εντέρου.

• Εκτομή του εντέρου με ή χωρίς αναστόμωση

Η εκτομή του νοσογόνου τμήματος του εντέρου με αναστόμωση είναι η πιο σύγχρονη χειρουργική προσέγγιση, καθώς διεθνείς μελέτες έχουν αποδείξει την ασφάλεια της. Απαραίτητη προϋπόθεση για την ασφαλή πραγματοποίηση της αναστόμωσης είναι ο ασθενής να μην είναι σηπτικός και να είναι αιμοδυναμικά σταθερός.

Προγραμματισμένη Χειρουργική αντιμετώπιση

Τόσο η Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου και Ορθού (ASCRS), όσο και ο Σύνδεσμος Κολοπρωκτολογίας της Μεγάλης Βρετανίας και της Ιρλανδίας (ACPGBI) συστήνουν ότι η απόφαση για αντιμετώπιση της εκκολπωματίτιδας με προγραμματισμένη κολεκτομή του εντέρου πρέπει να λαμβάνεται σε εξατομικευμένη βάση.

Υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις για προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση. Σε αυτές περιλαμβάνονται τα πιο κάτω:

• Συρίγγιο (π.χ. κολοκυστικό, κολοκολπικό, κολοδερματικό)
• Στένωση του αυλού του εντέρου
• Επίμονη εκκολπωματίτιδα που δεν ανταποκρίνεται στην συντηρητική θεραπεία
• Περισσότερα από 4 επεισόδια ανεπίπλεκτης εκκολπωματίτιδας

Τα πλεονεκτήματα ενός προγραμματισμένου Χειρουργείου είναι ότι μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικά (Λαπαροσκοπική Κολεκτομή) ενώ υπάρχει και μειωμένο ρίσκο κολοστομίας. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής είναι επίσης πολλαπλά για τον ασθενή.

Μετεγχειρητική Αποκατάσταση Εκκολπωματίτιδας

Συνήθως συστήνεται κολονοσκόπηση στις 6 με 8 εβδομάδες μετά από την επιτυχή αντιμετώπιση εκκολπωματίτιδας για τον αποκλεισμό του ενδεχομένου συνύπαρξης πολύποδων του εντέρου ή Καρκίνο του εντέρου.

Ο Γενικός Χειρουργός Παναγιώτης Γεωργίου είναι εξειδικευμένος στις παθήσεις του εντέρου και του πρωκτού. Έχει εκπαιδευτεί σε παγκοσμίου φήμης κέντρα αναφοράς στη Μεγάλη Βρετανία, όπως το St Mary’s, Royal Marsden, St Mark’s and Hammersmith Hospitals. Είναι ιδιαίτερα καταρτισμένος στην Προηγμένη Λαπαροσκοπική Χειρουργική.